知っておきたい!日常診療でのめまい診断と治療の手引き Part2

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【目次】
00:12~ めまい診療のフローチャート
02:27~ 眼振の種類
05:03~ 診断に迷う眼振
07:03~ めまいの鑑別に用いる機器

めまいを診断するフローチャートをまとめると
1)急性発症のめまいに対しては、まず脳幹ないし小脳上部の障害の検索を行う。(中枢性めまいの鑑別)
→ここで障害が明らかであれば、脳卒中によるめまいと判断する。
2)1)で障害が明らかでない場合は、次に頻度の高い末梢前庭由来のめまいの検索を行う。
→3種類の眼振を確認する。
 a)懸垂頭位での回旋性眼振 or 方向交代性水平性眼振がある場合は「良性発作性頭位めまい症」と診断する。
 b)方向固定性水平性眼振がある場合は「前庭神経炎(末梢前庭障害)」と診断する。
 c)明らかな眼振を認めない場合は、小脳下部障害の検索を行う。
という流れになります。

眼振の種類を詳しくみてみましょう。末梢性めまいで見られるのは3種類の眼振でした。
一方、中枢性めまいでしか見られない眼振は
1)注視誘発眼振
2)純粋な垂直性眼振
3)純粋な回旋性眼振
の3つです。
プレゼンテーションでは、中枢性めまいでしかみられない眼振の実例を示していただきました。これらの3つが出てきたらすぐに画像診断をして確かめることが必要となります。

末梢性めまいでも中枢性めまいでも出現する眼振があります。「方向固定性自発眼振」と「方向交代性背地性眼振」です。
方向固定性自発眼振がみられるのは、良性発作性めまい症以外の末梢性めまい(前庭神経炎)と、小脳・延髄病変です。
ただし、延髄病変の場合明らかなめまい以外の神経症候を伴うため、鑑別上はあまり問題になりません。
問題となるのは、前庭神経炎と小脳病変の鑑別です。座位バランスを見ればすぐに分かりますが、ストレッチャーなどで運ばれてきた場合には鑑別しづらいと言えます。

近年「video Head Impulse Test(vHIT)」を用いた診断が行われています。これはヘッドセットのような機器で、眼振を定量的に測定することができます。